Las definiciones de caso se basan en la información actual disponible y se revisarán como nuevas siempre que aumente la información. Los países pueden adaptar definiciones de caso que dependen de su propia situación epidemiológica.

Las recomendaciones para el control de contactos.

Un contacto es una persona que está relacionado con lo siguiente:

• Proporciona el cuidado directo a un enfermo sin el equipo de protección personal apropiado (PPE) para los pacientes de COVID-19.

• Que se mantenga en el mismo ambiente íntimo de un paciente portador de COVID-19 (incluso el lugar de trabajo, aula, la casa, las recolecciones).

• Viajar junto a un paciente confirmado de COVID-19 en proximidad íntima (<1 m) en un periodo de 14 días después de la aparición de los síntomas del caso bajo consideración.

Los pacientes que se ajustan a la definición de caso sospechoso de infección por 2019-nCoV deben ser sometidos a una prueba de detección del virus mediante PCR. Si el tratamiento del caso lo requiere, también se deben efectuar pruebas de detección de otras causas comunes de enfermedades respiratorias, de acuerdo con las directrices locales.²¹

Dado que pueden producirse coinfecciones, todos los pacientes que cumplan con la definición de caso deben ser sometidos a pruebas de 2019-nCoV, con independencia de que se detecte un patógeno respiratorio convencional. Si las pruebas no se realizan en un laboratorio especializado o de referencia, se recomienda enviar la muestra para obtener una confirmación a un laboratorio de referencia regional, nacional o internacional con capacidad genérica de detección de coronavirus o con capacidad específica para detectar el 2019-nCoV.

Recientemente, se ha dado a conocer la información relativa a las secuencias del 2019-nCoV, por lo que se pueden diseñar pruebas de PCR para detectarlas. La optimización de estas pruebas puede ser un proceso complicado, y una opción útil es ponerse en contacto con los laboratorios experimentados que hacen públicas sus pruebas y solicitar acceso a las especificaciones correspondientes.

Es posible que los laboratorios deseen aplicar una prueba de pan-coronavirus para la amplificación, seguida de una secuenciación de ampliaciones de regiones no conservadas para la caracterización y confirmación. La importancia de la necesidad de confirmar los resultados de las pruebas con cebadores de pan-coronavirus se ve reforzada por el hecho de que cuatro coronavirus humanos (HCoV) son endémicos a nivel mundial: HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-HKU1 y HCoV-OC43. Los dos últimos son betacoronavirus. Otros dos betacoronavirus que causan infección zoonótica en humanos son el MERS-CoV, que se adquiere por contacto con camellos dromedarios, y el SARS, que proviene de civetas y murciélagos de herradura que habitan en cuevas. Alternativamente, la amplificación y detección de secuencias específicas de 2019-nCoV puede diagnosticarse sin necesidad de una secuenciación adicional. Una vez que se desarrollen y validen pruebas específicas de amplificación de ácidos nucleicos (AAN), la confirmación de los casos de infección por el nuevo virus se basará en la detección específica de secuencias únicas de ácido nucleico viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (RT-PCR). También es posible que surjan técnicas alternativas de AAN con ventajas en términos de mayor rapidez o facilidad de uso.

Las pruebas serológicas pueden ser útiles para confirmar la respuesta inmunológica a un patógeno perteneciente a un grupo específico de virus, como por ejemplo los coronavirus. Para obtener los mejores resultados de las pruebas serológicas hay que obtener muestras de suero emparejadas (en la fase aguda y convaleciente) de los casos bajo investigación.

Cualquier caso sospechoso de COVID-19 debe hacerse pruebas moleculares disponibles. Sin embargo, dependiendo de la intensidad de la transmisión, el número de casos y la capacidad del laboratorio, solo un subconjunto de los casos sospechosos puede tener acceso a la prueba.

Si los recursos lo permiten, la aplicación de la prueba debe ser más amplia a través de la vigilancia del centinela, para poder evaluar bien la magnitud de la circulación del virus.

Basado en el juicio clínico, los médicos pueden ordenar una prueba para COVID-19 en un paciente que no cumpla los criterios estrictos de caso definido, por ejemplo, si hay pacientes involucrados en un local donde abunden casos con enfermedad respiratoria aguda entre obreros de la salud, o de infección respiratoria aguda severa (SARI) o pulmonía en las familias, lugares de trabajo o red social.

• Caso sospechoso:

  • Persona de cualquier edad que presente fiebre, enfermedad respiratoria aguda, y antecedentes de viaje o estancia en países donde se ha reportado la infección o haber estado en contacto con un caso confirmado o caso bajo investigación, hasta 14 antes del inicio de los síntomas.

  • Paciente con cualquier enfermedad respiratoria aguda y en el que se cumpla al menos una de las siguientes condiciones en los últimos 14 días anteriores al inicio de los síntomas:

    • haber estado en contacto con un caso confirmado o probable de COVID-19.

    • haber trabajado o estado en un centro de atención sanitaria en el que se estuviese tratando a pacientes con COVID-19 confirmada o probable, o pacientes con enfermedades respiratorias agudas.

  • Fallecido por una IRA grave sin causa aparente y que cumpla además, al menos una de las siguientes condiciones:

    • Contacto con personas que hayan padecido la enfermedad.

    • Antecedentes de haber viajado en los últimos 15 días a alguno de los países que han reportado casos confirmados.

• Caso probable:

  • Caso sospechoso en el que los resultados de las pruebas de diagnóstico de COVID-19 no son concluyentes (resultado de la prueba notificado por el laboratorio no es concluyente) o en el que los resultados de un ensayo de detección de todo tipo de coronavirus son positivos, y en el que no se ha podido confirmar mediante pruebas de laboratorio la presencia de otros patógenos respiratorios.

• Caso confirmado:

• Persona con COVID-19 confirmada mediante pruebas de laboratorio, independientemente, de los signos y síntomas clínicos.

• Ante todo caso de sospecha de COVID-19 se realiza una intervención mediante un equipo de respuesta rápida, compuesto por control de foco de casos sospechosos de COVID-19.

• El Equipo de Respuesta Rápida (ERR) debe estar, previamente, seleccionado y capacitado, este asumirá, conjuntamente, con el EBS las acciones de control de foco y deberá estar integrado por:

  • Especialista de medicina interna, especialista de pediatra, especialista de epidemiologia, licenciado o técnico en higiene y epidemiología, operario de saneamiento, funcionario de educación para la salud.

• El cumplimiento estricto de las medidas de bioseguridad resulta de extrema importancia.

• Pueden presentarse uno o varios casos al mismo tiempo.

• Las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre, tos y disnea. También son frecuentes las artromialgias y el malestar general.

• Las principales complicaciones son la insuficiencia respiratoria, las arritmias cardiacas, la sobreinfección bacteriana y el choque séptico. Las complicaciones respiratorias se presentan habitualmente a partir del 7mo. día de inicio de los síntomas.

• La letalidad calculada es de aproximadamente 3 a 4 %, aunque esta cifra puede variar.

• Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de infección respiratoria aguda en los policlínicos.

• Disponer de los medios de protección para el personal que trabajará en la consulta diferenciada.

• Realizar interrogatorio y examen físico del paciente que permita una evaluación y su clasificación de caso.

• Si el paciente se considera que cumple con los criterios de paciente sospechoso indicar aislamiento temporal en el área definida en la institución.

• Reporte inmediato al Centro de Higiene y Epidemiología Municipal.

• De ser necesario iniciar tratamiento sintomático (antipiréticos y analgésicos).

• Coordinar el traslado en ambulancias hacia el centro hospitalario definido para el tratamiento definitivo.

• Servicio de urgencias:

  • Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de infección respiratoria aguda en el hospital.

  • Disponer de los medios de protección para el personal que trabajará en la consulta diferenciada.

  • Realizar interrogatorio y examen físico del paciente que permita una evaluación de este y su clasificación de caso.

  • Si el paciente se considera que cumple con los criterios de paciente sospechoso, traslado de inmediato a la sala de aislamiento en la institución.

  • De ser necesario iniciar tratamiento sintomático (antipiréticos y analgésicos).

• Qué no se debe dejar de hacer:

  • El traslado precoz del paciente hacia el área de aislamiento.

  • Cumplir con las normas establecidas para la protección personal.

• Sala de aislamiento.

  • La sala de aislamiento debe cumplir con los requisitos mínimos exigidos para este tipo de unidad. La sala operará bajo régimen de cuarentena, no permitiéndose visitas ni acompañantes a los pacientes.

  • Se definirá el personal que trabajará en la atención de la sala de aislamiento, y se les instruirá sobre las medidas de protección individual y el manejo de los materiales y utensilios contaminados.

  • Suministrar los medios individuales para la protección sanitaria de contención de la contaminación para paciente (nasobucos, batas, guantes) y personal asistencial.

  • Implementación de inmediato de las medidas de control de infección estándares establecidas y precauciones basadas en la transmisión.

  • El tratamiento inicial será con medidas generales y sintomáticas.

  • Oxigenoterapia: Se comienza con 4-5 l/min se aumenta hasta el máximo de esta terapéutica en dependencia de las capacidades del flow meter a bajo y mediano flujo (10-15 l/min).

  • Realización de estudios complementarios generales indispensables donde se incluyen hemograma con diferencial, glucemia, creatinina, ionograma y gasometría, Rx de tórax y estudios virológicos. Reforzar las medidas de protección necesarias para el traslado y procesamiento de las muestras.

  • Antibióticos de amplio espectro si existe sospecha de infección bacteriana en su evolución.

  • Evaluar las comorbilidades y su estado de compensación.

  • Iniciar tratamiento con antivirales (oseltamivir 75 mg cada 12 h) de ser posible, posterior a la toma de muestra para estudio virológico.

  • Vigilar la aparición de signos de alarmas de empeoramiento del cuadro clínico como son:

    • Ante la aparición de la intensificación de la disnea (FR mayor de 32).

    • Aumento de la frecuencia cardiaca mayor de 120 latidos cardiacos por minutos.

    • Incremento de los estertores secos o húmedos.

    • Aparición de cianosis.

    • Hipotensión arterial.

    • Cambios neurológicos o del estado de conciencia.

    • Descompensación de enfermedad crónica.

    • Oximetría de pulso por debajo de 92 %.

    • De tener estos signos, coordinar traslado de inmediato a Unidad de Terapia Intensiva (cubículos de aislamiento).

• Qué no se debe dejar de hacer:

  • La vigilancia y monitorización estricta del paciente.

  • Cumplir con las normas establecidas para la protección personal.

  • Iniciar terapéutica con antivirales (oseltamivir).

  • Criterios de ingresos en Unidad de Cuidados Intensivos.

  • Disnea creciente.

  • Taquipnea sostenida (frecuencia respiratoria >32/min).

  • Uso de músculos accesorios de la respiración, tiraje intercostal o subcostal.

  • Oximetría de pulso con saturación de oxígeno <92 %.

  • Necesidad de ventilación artificial.

  • Taquicardia persistente >120/min.

  • Hipotensión arterial (presión arterial sistólica <90 mmHg).

  • Asociación con enfermedades crónicas descompensadas (diabetes mellitus, asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otras).

  • Toda gestante o puérpera con una afección que por su gravedad requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que además exista sospecha o confirmación de infección por coronavirus.

• Unidad de Cuidados Intensivos

• Los cubículos de aislamiento deben cumplir con los requisitos mínimos exigidos para este tipo de unidad:

  • El paciente dispondrá como medida de protección y de riesgo de transmisión de la enfermedad, de batas sanitarias y nasobuco de manera permanente.

  • Suministrar los medios individuales para la protección del personal asistencial (batas desechables, guantes, mascarillas NP-95 y gafas o caretas para protección facial).

  • Realización de estudios complementarios generales donde se incluyen hemograma con diferencial, glucemia, creatinina, coagulograma, lactato, ionograma, gasometría, Rx de tórax, estudios virológicos.

• Oseltamivir 75 mgs-150 mgs cada 12 h por 10 días.

• Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 cápsulas cada 12 h por 10 días.

• Antibióticos: azitromicina 500 mg diarios por 5 días. En pacientes donde se diagnostica infección bacteriana asociada utilizar como alternativas terapéuticas:

  • Ceftriaxona 1g cada 12 h o claforán 1g cada 6-8 h.

  • Vancomicina 500 mg 1-2 g en infusión diluido en 100 mL de solución salina a durar 1-2 h. (Si se sospecha infección por estafilococos o gérmenes Gram positivos).

  • Se pueden utilizar otros antibióticos o antimicóticos en dependencia del resultado de estudios microbiológicos.

• Surfacen. (Instilación por tubos orotraqueal a la dosis recomendada) en pacientes con SDRA.

• Metilprednisolona 500 mg EV diario por tres días y continuar por vía oral.

• Cloroquina 250 mg (150 mg de base) 2 tabletas al día por 10 días.

• Interferón Alfa 2b según recomendación de los fabricantes.

• Comentario necesario: La terapéutica general y la antiviral son susceptibles de modificaciones en dependencia de las recomendaciones internacionales.

• Si se dispone de terapia de alto flujo se comienza con 20 l/min hasta 60 l/min.

• Ventilación no invasiva esta última con las medidas antipropagación por la alta transmisibilidad (uso de nasabuco en el paciente).

• Tener presente de no retrasar la modalidad de ventilación invasiva de ser la indicada. Se prefiere soporte de Pr, y BPAP, con parámetros crecientes (a partir de 12 de presión alta con 8 PEEP), hasta que desaparezcan los signos de alarma respiratoria. Topes máximos recomendados presión soporte hasta 20 cmH₂O, con PEEP 12 cmH₂O, BPAP, Presión alta 22 cmH₂O, 12 de PEEP.

• Se utilizarán los criterios de Berlín para la definición de SDRA:

  • Hallazgos clínicos, radiográficos infiltrados bilaterales + déficit de oxigenación:

  • Leve: 200 mmHg < PaO₂/FiO₂ ≤ 300

  • Moderado: 100 mmHg < PaO₂/FiO₂ ≤ 200

  • Grave: PaO₂/FiO₂ ≤ 100 mmHg

  • Si PaO₂ no disponible SaO₂/FiO₂ ≤ 315

• Frecuencia respiratoria ( 35 respiraciones por minuto (sostenida).

• PaO₂( 60 mmHg con mascarilla de oxígeno. SaO₂( 90 % con suplemento de oxígeno en altas concentraciones FiO₂ aproximada 40 % o más.

• PaCO₂( 60 mmHg.

• Fatiga creciente con disminución del nivel de conciencia.

• Síndrome de choque de cualquier causa.

• Usar el tubo orofaríngeo de mayor calibre posible.

• Mantener presión del cuff la menor posible que permita un buen neumotaponamiento, sin fugas que interfieran la ventilación y aumentan la propagación (hasta 25 mmHg).

• Se recomiendan las siguientes modalidades VA/C, PA/C, AVM, APRV. Ventilación protectora 6 mL x kg de Vt. Meta P meseta ≤ 28 cmH₂O, driving preasure o presión motriz < 15 cm H₂O. SHbO₂ ≥ 90 %.

• Modalidad: ventilación asistida/controlada por volumen, con autoflow, o usar el límite superior de presión moderno, para eliminar P pico no deseadas y permitir P meseta hasta 28 cmH₂O.

• FiO₂=1,0 inicial y bajar a la menor posible, ideal 0,4.

• Frecuencia respiratoria (FR) = 14-16.

• PEEP= 10-12 cmH₂O, optimizar de acuerdo a bucles y R/ PaO₂/ FiO₂, metas de oxigenación.

• Velocidad de flujo= el mínimo que satisface la ventilación, comenzar por VM x 5 y subir 5 l/min cada vez.

• Vt (volumen corriente) = 6 mL/kg de PC ideal (siempre que la presión meseta se mantenga por debajo de 28 cmH₂O. Cualquier volumen bajo debe ir acompañado de la PEEP óptima.

• Relación I:E= 1:2 (rango hasta 1:3).

• Como alternativa APRV. (Indicación en pacientes muy hipoxémicos).

• FiO₂ = 1 inicial y bajar a la menor posible ideal 0,4.

• Palta, la menor posible puede ser de 30 cmH₂O inicial.

• P baja la suficiente para un Vt 6 ml x kg, nunca por debajo de 15 cmH₂O.

• FR 14-16.

• Si no se logra meta de P₂ en 28 cmH₂O. Disminuya el Vt en 0,5 ml /kg cada 1 h hasta alcanzar 5 mL/kg (tiempo aproximado 2 h).Valorar con cautela reducciones mayores. Nunca menos de 4,5 ml x kg.

• Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de 25 respiraciones por minuto). Aumentos por encima requieren valoración

• Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presión meseta (P2).

• Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (el menor posible).

• Ajustar la FiO₂ la menor posible.

• Para APRV, si es exitosa bajar P alta a 30 cmH₂O 1 hora y luego a 28 cmH₂O, manteniendo la P baja. Si no hay buena oxigenación se mantiene P alta en 35-40 cmH₂O y se aumenta la P baja 2-5 cmH₂O, hasta un Vt 4,5 mL X kg. No hay respuesta pasar a modo volumen control.

• Sedación y relajación muscular.

• Emplear midazolam (ámpulas de 10 mg/2 ml). La sedación puede ser con bolos de 1-2 mg I.V. repitiendo la dosis hasta el nivel deseado, también Diazepam a 10 mg en bolo, no se aconseja la infusión de midazolam por la ocurrencia de delirio. La relajación de empleará en casos ventilados que mantengan asincronías con el ventilador que no respondan a esquemas de sedación según los protocolos.

• Alternativa el propofol con la precaución de vigilancia hemodinámica, a nivel de sedación, bolo 1-1,5 mg x kg, iniciar mantenimiento 0,3 mg/kg/hora, se aumenta en 0,3 cada 10 min solo para mantener el nivel de sedación.

Niveles de sedación de Ramsay:

• Nivel 1 paciente ansioso y agitado

• Nivel 2 paciente cooperador, orientado y tranquilo

• Nivel 3 dormido con respuestas a las órdenes

• Nivel 4 dormido con breves respuestas a la luz y sonido

• Nivel 5 dormido profundo solo respuestas a estímulos dolorosos

• Nivel 6 no respuesta

  • Insuficiente: nivel 1

  • Óptimo: niveles 2 y 3

  • Máximo aceptable: nivel 4

  • Excesivo: niveles 5 y 6

Relajación muscular: Debe evitarse. Se usarán los relajantes musculares no despolarizantes, con preferencia el atracurio o el vecuronio y en menor medida el pancuronio. Usarla el menor tiempo posible, nunca por un periodo mayor de 48 horas.

• Vecuronio: Bolo IV 4 mg (0,07-0,10 mg/kg). Infusión 3-10 mg/h (0,02-0,05 mg/kg/h)

• Atracurio: bolo 20-30 mg (0,4-0,5 mg/kg). Infusión 20-25 mg/h (0,2-0,4 mg/kg/h)

• Pancuronio: solo en bolos 4 mg (0,06-0,08 mg/kg)

• Para caso confirmado: Cuando el paciente reúna los criterios clínicos y de laboratorio para el alta médica y hayan transcurridos 14 días del inicio de los síntomas.

• Para caso sospechoso: Cuando el paciente reúna los criterios clínicos y de laboratorio para el alta médica y hayan transcurridos 14 días desde el inicio de los síntomas o se haya descartado la infección por COVID-19.

Luego de la revisión de las investigaciones actuales publicadas internacionalmente, basadas en la rápida expansión del 2019-nCOV puede decirse que se manifiesta como un síndrome de afección multiorgánica que presenta su acné clínico no solo secundario a la infección viral, sino por daños colaterales. El manejo debe ser intensivo, rápido y eficiente para reducir al máximo la aparición de complicaciones.