Mientras la aspirina sigue siendo la piedra angular en la prevención secundaria en los pacientes con alteraciones establecidas del sistema cardiovascular, han aparecido importantes estudios aleatorizados, independientes y de gran calidad que han puesto en duda calidad de la aspirina en la prevención primaria.^2,3) Estos recientes resultados deben ser incorporados dentro de un contexto donde previamente existía evidencia de un uso liberal de la aspirina, recomendado por algunas guías,^4,5 y refutadas por otras.⁶

En una investigación publicada en el European Heart Journal, por Mahmoud y otros⁶ muestran los resultados de un meta-análisis y varias investigaciones secuenciales aleatorizadas que evalúan la eficacia y seguridad de la aspirina entre los pacientes sin historia conocida de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, en la que se revisaron un total de 11 estudios con 157 248 participantes con criterios de inclusión bien pre definidos, entre los cuales aparecen: 1: ser un estudio aleatorizado; 2: comparando el uso de la aspirina vs placebo como grupo control; 3: en pacientes adultos sin historia previa de enfermedad ateroesclerótica; y 4: que incluyeran 500 o más pacientes. Se dio énfasis, a diferencia de otros metaanálisis anteriores, a un enfoque en la prevención primaria, y se incluyeron pacientes con enfermedad ateroesclerótica y enfermedad vascular periférica sin haber experimentado un evento isquémico o con historia de revascularización previa.

La actualización producida por estos metaanálisis, enfocados principalmente en la mortalidad, no mostraron diferencias entre el uso grupo que usó aspirina y el grupo control [4,6 % vs 4,7 %; riesgo relativo (proporción de riesgo (RR)) = 0,98, 95 % intervalo de confianza (CI) 0,93-1,02, p=0,30], sin la heterogeneidad a través de los estudios y sin historia de cualquier otro tratamiento que produjera interacción en el subgrupo incluyendo el riesgo en 10-año, diabetes mellitus, dosis de aspirina, el riesgo de complicaciones, y duración del seguimiento. La incidencia de sangramiento importante fue mayor en el grupo con aspirina, mientras que se obtuvo una proporción de riesgo (RR) de 47 % y un número necesario para lesión (NNH) en el rango de 250.⁶

El riesgo de sangrado intracraneal que fue un objetivo bien predefinido del sangramiento, en todos los estudios, menos en uno,⁷ aumentó en un riesgo relativo de 33 % y 0,1 % del riesgo absoluto. (NNH=1000).

Otros estudios como el de Castilla Guerra y otros⁸ encontró que la mortalidad cardiovascular o por enfermedad cerebro vascular no difirieron en los pacientes con o sin aspirina, lo que mostro desventajas en el índice de riesgo/beneficio del uso de la aspirina de aspirina en la prevención primaria.

Sin embargo, Valgimigli y otros⁷ demostró que la incidencia de infarto del miocardio (IMA) fue más bajo en el grupo que usó aspirina [2,0 % vs. 2,3 %, 95 % CI 1,7-2,8 %; RR=0,82, 95% CI 0,71-0,94, p=0,006, el número necesario a tratar (NNT)=333]. De esta manera se puede hacer la pregunta si equiparando el IMA contra el sangramiento sería una buena opción.

También se han investigado las implicaciones pronosticas haciendo la comparación entre el sangramiento vs IMA no fatal, por lo menos en la prevención secundaria, y sorpresivamente los resultados dependen de la severidad del sangrado, cuando los episodios de sangramiento intracraneal exceden el pronóstico desfavorable que el IMA en lo que se refiere a mortalidad.⁹ Así todavía persiste la pregunta de si el efecto de aspirina en la prevención del IMA es real, y reproducible en la práctica contemporánea. Cuando se analizan los criterios actuales, los efectos de la aspirina se caracterizaron por un grado alto de heterogeneidad entre los estudios incluidos (I ²=67 %) y un análisis secundario que excluyó los ensayos más antiguos de antes del año 2000 mostró el poco beneficio de la aspirina incluso en el IMA en estudios más recientes (RR Valgimigli y otros⁷ no demostró necesariamente explicaciones mutuamente exclusivas. Por otra parte, Mahmoud y otros⁶ ponen énfasis en el hecho de que los estudios antiguos se desarrollaron antes de la cuarta definición universal de IMA y usó marcadores cardíacos relativamente poco sensibles para el diagnóstico del IMA.¹⁰

Si se analiza el uso de estatinas y la reducción del riesgo relativo para la aparición de IMA, en 11 diferentes estudios, se demostró un uso mínimo de estos medicamentos, y sin embargo, un mayor efecto que la aspirina en la prevención del IMA.^11,12

El uso de la terapia como reductora de lípidos y la disminución del riesgo absoluto de infarto del miocardio, se revisó en 11 diferentes investigaciones que evaluaron a la aspirina en la prevención primaria, en los 11 ensayos la reducción del riesgo absoluto de IMA con la aspirina comparado con el grupo de no-aspirina encontró un significativo nivel de protección.¹³ Dentro de los estudios contemporáneos que evalúan a la aspirina en la prevención primaria, solo el Proyecto de la Prevención Primario japonés observó un beneficio de significativo para la aspirina.¹⁴ Muy interesante es que, en este estudio, >70 % de los pacientes padecían de dislipidemia, pero solo 51 % de ellos recibieron estatinas durante el curso del estudio.¹⁴

En el ensayo HOT, la evaluación del uso de aspirina también estuvo asociada con un 35 % de reducción significativo de riesgo para el IMA.¹⁵ Interesantemente solo se trataron con drogas hipolipemiantes 7 % de los pacientes, y el colesterol total LDL era de 235 mg/dL, concluyendo que una proporción no despreciable de pacientes con hipercolesterolemia podían haber obtenido beneficios de los medicamentes hipolipemiantes.¹⁵⁾ En los ensayos de la prevención primaria, el uso de estatinas demostró la disminución de 25 % del riesgo de eventos vasculares mayores por cada disminución de 1 mmol/L de los niveles de LDL colesterol (el radio de estatinas contra placebo fue de, 0,75; 95 % CI 0,69-0,82).¹² Esto estadísticamente muestra el beneficio significativo del uso de las estatinas, mostrando un perfil de seguridad excelente y no está asociado con los riesgos de sangramiento observados de forma consistente a lo largo de todos los ensayos de la aspirina.

Una observación con respecto a los niveles de colesterol y el beneficio del uso de la aspirina en el beneficio del IMA, en la prevención primaria proviene del estudio ASCEND,¹⁶ en este ensayo se encontró una significativa interacción entre el nivel de colesterol y la reducción relativa de riesgo para el IMA, con un mayor beneficio observado en los pacientes con elevados niveles de colesterol. De hecho, la evidencia actual es que la aspirina puede contribuir significativamente a la prevención del IMA en los pacientes cuando también son tratados adecuadamente con agentes hipolipemiantes según las guías practicas actuales.

Los recientes resultados de la investigación conocida como Reducción de Eventos Cardiovasculares con el Icosapent Etil 1 (REDUCE-IT),¹⁷ presentó que el etilo de icosapent a altas dosis en la prevención primaria demostró una reducción consistente en los eventos isquémicos, incluyendo muerte cardiovascular, infarto del miocardio no-fatal, y la enfermedad cerebro vascular, sin un aumento significativo de riesgo de sangramiento, aunque con una alta incidencia de fibrilación auricular o flutter, cuyas implicaciones y mecanismos de producción necesitan ser mejor estudiados para reconocer su importante papel como droga hipolipemiante en pacientes en quienes los niveles medios de LDL colesterol estaban en 75,0 mg/dL.¹⁷

El problema del manejo de los pacientes que necesitan de prevención, es decir, en quien el daño ateroesclerótico está establecido desde antes del evento isquémico o a la aparición de síntomas relacionados con él mismo todavía permanece irresoluto. Un acercamiento pragmático solo podría estar dado por el uso de la aspirina en pacientes con un bajo espectro de sangramiento con la esperanza de que esta estrategia podría aumentar al máximo los beneficios encima de los riesgos.¹⁸

El uso de otros agentes antiplaquetarios diferentes a la aspirina podrían tener un posible papel en los pacientes de alto riesgo en la prevención primaria, aunque parece bastante improbable dado el intercambio muy conocido entre los riesgos y beneficios observados de forma consistente por todos los agentes anti trombóticos investigados hasta ahora.^13,19

Los primeros resultados del estudio THEMIS aparecieron a comienzos del año 2019 y contribuirán a entender sobre la función futura de agentes antiplaquetarios en la prevención primaria para evitar las consecuencias de la ruptura de la placa ateroesclerótica en pacientes con posibilidades de sufrir de ruptura de la placa ateroesclerótica asintomático. Entretanto, hay que estar listos para la ausencia de la aspirina incluso, en pacientes asintomáticos en quienes un daño ateroesclerótico no está bien establecido, independiente del riesgo anticipado de eventos futuros de isquemia o con factores de riesgo cardiovasculares concomitantes.

La revisión de las investigaciones actuales publicadas internacionalmente descartan las ventajas del uso de la aspirina como profilaxis primaria de la enfermedad cardiovascular: sin embargo, sigue proponiéndola como un medicamento muy útil en la profilaxis secundaria. Aademás de promover el uso de las estatinas como medicamento muy útil en la reducción el colesterol LDL, y profilaxis primaria de la enfermedad cardiovascular.