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Introducción:
La evaluación de graduación constituye el examen de culminación de los estudios de la especialización, correspondiente a la enseñanza de posgrado.
Objetivo:
Proponer y fundamentar la realización de modificaciones en la evaluación de graduación de la especialidad Medicina Interna, en nuestro contexto.
Método:
Investigación sustentada en el análisis de documentos metodológicos y en una reflexión crítica de la praxis, para la construcción teórica de la propuesta de modificaciones.
Resultados:
A partir de la identificación de “puntos de mejoría” y guiados por una serie de principios, se proponen los siguientes cambios: 1) readecuación en la secuencia de los ejercicios teóricos y prácticos que conforman el examen estatal, 2) mayor peso de las actividades prácticas en la evaluación, tanto por aumento del número de actividades como por el tiempo destinado a las ejecuciones, 3) representación más amplia de la diversidad de habilidades y competencias objetivo de aprendizaje en la residencia, y 4) una mirada más exigente y valorizada de las competencias investigativas en general, y del trabajo de terminación de la especialidad en particular.
Conclusiones:
Mediante los cambios que se proponen se logra una certificación más real y objetiva de las competencias profesionales de los educandos para el cumplimiento del encargo social, y contribuye al mejoramiento de la calidad del profesional egresado, al estimular un proceso formativo dirigido a garantizar la aplicación de los conocimientos.
Introduction:
The graduation evaluation constitute the final assessment of the specializing studies, corresponding to postgraduate education.
Objective:
To propose and to substantiate the conduction of modifications in the graduation evaluation of Internal Medicine specialty, in our context.
Method:
A research based on the analysis of methodological documents and on praxis critical reflection was carried out for the theoretical construction of the proposed modifications.
Results:
From the identification of "improvement points" and guided by a series of principles, the following changes are proposed: 1) Readjusting the sequence of theoretical and practical exercises that make up the state exams, 2) Providing greater importance of practical activities in the assessment, both due to the increase in the number of activities and the time allocated to performing, 3) Bringing broader representation of the diversity of skills and competencies which are learning objective in the residence, and 4) Demanding and measuring more the research competences in general, and of the completion paper of the specialty in particular.
Conclusions:
These proposed changes result in more real and objective certification of the professional competences of the students for achieving the fulfillment of the social mandate. These changes improve the quality of the professional, by stimulating a training process aimed at guaranteeing the application of knowledge.
- especialización;
- evaluación;
- evaluación de graduación.
- specialization;
- evaluation;
- graduation evaluation.
Introducción
La importancia de la evaluación del aprendizaje está ampliamente documentada en la literatura pedagógica.1,2,3 Como se expresa en el Reglamento del Trabajo Docente y Metodológico de la Educación Superior, es un proceso consustancial al desarrollo del proceso docente educativo, que tiene como propósito comprobar el grado de cumplimiento de los objetivos formulados en los planes (programas) de estudio, mediante la valoración de los conocimientos y habilidades que los educandos adquieren y desarrollan.
En el caso de la especialización, correspondiente a la enseñanza de posgrado, la certificación de la calidad con que la Universidad da cumplimiento a su encargo social se realiza a través de la denominada evaluación de graduación. Mediante este examen, forma de culminación de los estudios, un tribunal estatal determina la obtención del título de Especialista de Primer Grado en una especialidad, al comprobar la calidad y eficiencia en el desempeño profesional del graduado.
Esto significa que, aunque constituye una pequeña muestra de la amplia gama de esos contenidos, esta evaluación debe representar apropiadamente en su estructura de ejercicios, las diferentes dimensiones del proceso docente educativo (académica, laboral e investigativa), y abarcar las distintas funciones profesionales definidas en el plan de estudio de la especialidad: la función asistencial, la docente, la investigativa y la de dirección.
Aunque en el pasado no muy lejano el examen estatal (componente de la evaluación de graduación) se caracterizaba por una diversidad de ejercicios, en los últimos tiempos, y por variadas razones, hemos asistido a un proceso de simplificación de dicho examen, en detrimento de sus posibilidades para la conformación de un juicio de valor más real acerca del aprendizaje y las transformaciones alcanzadas en el estudiante.
El reciente proceso de acreditación al que se sometió la especialidad de Medicina Interna en nuestro contexto y su resultado exitoso permitió que estuviera acreditada a un nivel de excelencia, ha constituido una magnífica oportunidad para que el Comité Académico de dicha especialidad se replanteara la necesidad de hacer todas las modificaciones necesarias que conlleven al perfeccionamiento del proceso formativo y, con ello, la elevación de la calidad de los especialistas entregados al sistema de salud. Es precisamente una de las áreas suceptibles de mejoramiento identificadas lo relacionado con la estructura y ejecución de la evaluación de graduación.
Este artículo tiene como objetivo proponer y fundamentar la realización de algunas modificaciones en la evaluación de graduación de la especialidad Medicina Interna, en nuestro contexto de desempeño.
Métodos
Se realiza una investigación sustentada en el análisis de documentos metodológicos (Reglamento del régimen de Residencia en Ciencias de la Salud y Reglamento del Trabajo Docente y Metodológico de la Educación Superior) y en una reflexión crítica del proceso objeto de estudio: la evaluación de graduación en la especialidad Medicina Interna, en nuestro contexto. La lógica del trabajo transitó por el diagnóstico de la situación actual de la evaluación de graduación en la especialidad, la precisión de ideas rectoras (en calidad de “principios”) para la elaboración de soluciones a las deficiencias identificadas y la construcción de la propuesta de modificaciones.
Resultados
1.- Diagnóstico del estado actual del objeto de estudio: aspectos de la evaluación de graduación actual en Medicina Interna, en nuestro contexto, potencialmente modificables en función de su perfeccionamiento.
El análisis de la evaluación de graduación que se ha estado realizando en los últimos años ha permitido identificar algunos aspectos que, aún en pleno apego a lo establecido en el orden metodológico, pudieran ser considerados “puntos de mejoría”. Entre estos aspectos se destacan los siguientes:
I. Una ubicación cronológica de los exámenes teórico y práctico sin una fundamentación teórica apropiada desde el punto de vista de la didáctica.
Según el artículo 73 del Reglamento del régimen de Residencia en Ciencias de la Salud, se establecen tres tipos de evaluación en dependencia de su propósito y del momento en que se producen: la evaluación de curso, la evaluación de promoción y la evaluación de graduación. La primera constituye un reflejo del dominio alcanzado por el residente en el cumplimiento de los objetivos y contenidos programáticos de cada año de la especialidad; mientras que la segunda es la forma de terminación de los estudios correspondiente a un año académico.
En otros dos artículos del citado Reglamento, específicamente el 92 y el 103, se aclara que cuando se realiza un ejercicio teórico y otro práctico como parte de la evaluación de curso o de la evaluación de promoción respectivamente, el ejercicio práctico debe preceder al teórico. En cambio, en el caso de la evaluación de graduación, no se hace mención al orden de ejecución de los ejercicios teórico y práctico correspondientes al examen estatal. Históricamente, al asumir las indicaciones metodológicas correspondientes a los citados artículos, en este examen estatal primero se desarrolla el ejercicio práctico y después el teórico.
Pero esta secuencia de los ejercicios teórico y práctico no parece estar correctamente fundamentada desde el punto de vista didáctico, como se expone en un artículo previo en el cual se realiza un análisis reflexivo acerca de la lógica con que son realizados en el contexto de la educación médica superiora cubana, los exámenes teórico-prácticos estatales, tanto en la educación de pregrado (carrera) como en la especialización. Este análisis se realiza desde dos perspectivas teóricas de la didáctica: la cualidad del proceso docente-educativo nivel de asimilación, y la teoría acerca de la adquisición de habilidades, y ha permitido cuestionar la conveniencia de sostener la manera en que, en su dimensión temporal, están organizados esos ejercicios que conforman los exámenes estatales de dos ejemplos concretos de la evaluación de culminación de los estudios o evaluación de graduación.4
II. Limitado tiempo de observación para la valoración del grado de adquisición de las competencias profesionales.
El componente práctico de los exámenes estatales que hemos estado realizando en los últimos años ha estado constituido por los siguientes ejercicios: la dirección de una guardia médica; la entrega de la guardia realizada; un pase de visita docente asistencial.
Aunque en estos tres ejercicios están representadas las funciones asistenciales, docentes y de dirección que forman parte del modelo del especialista a formar, es evidente que el proceso de observación e interacción tribunal-educando no es suficiente para conformar un adecuado juicio de valor acerca de la calidad de la formación del residente. Hay que tener en cuenta la diversidad de habilidades y su correspondiente cuerpo teórico (conocimientos) que debe dominar un internista; así como la amplia gama de afecciones enmarcadas en su campo de acción (la Medicina Interna).
III. Una valorización no óptima del lugar de las competencias investigativas en la formación integral del residente.
En varios artículos anteriores se ha enfatizado en la importancia de las competencias investigativas en el profesional médico, así como en el preponderante lugar que ocupa el trabajo de terminación de la especialidad en la adquisición de esas competencias.5,6 De igual manera, es opinión de los autores, aún en ausencia de firmes evidencias, que dicho papel e importancia no han sido bien comprendidos por un no despreciable número de residentes y especialistas.
Como consecuencia de lo anterior, no siempre se logra que estudiantes y tutores se involucren de una manera conciente, responsable y productiva en el aprendizaje del proceso de investigación científica, en detrimento de la calidad del trabajo de terminación de la especialidad y del desarrollo de las competencias investigativas. El informe final de esta investigación sigue siendo, en algunos casos, una tarea realizada por imposición, no por convencimiento de su importancia; una tarea “de última hora”. También es posible que no se haya sido lo suficientemente riguroso en la evaluación de este componente de la evaluación de graduación.
2.- Ideas rectoras o “principios” para la elaboración de soluciones a las “deficiencias” identificadas.
Los cambios que se proponen han estado guiados, en el orden teórico-metodológico, por una serie de postulados en calidad de principios, según los cuales este tipo de evaluación particular:
Debe abarcar las tres dimensiones del proceso docente educativo: la académica, la laboral y la investigativa.
Debe contemplar ejecuciones relacionadas con las funciones profesionales del médico: asistencial, docente, investigativa y de dirección.
La secuenciación de los exámenes teórico y práctico debe estar didácticamente fundamentadas.
Debe privilegiar la realización de actividades dirigidas a la evaluación del desempeño (competencias y habilidades profesionales) por encima de la formación teórica (grado de conocimientos).
Debe propiciar una mayor valorización de las competencias investigativas.
3.- La evaluación de graduación en Medicina Interna a que se aspira: propuesta de cambios.
A partir de la consideración de los “puntos de mejoría” identificados en la estructura de la evaluación de graduación de Medicina Interna expuestos con anterioridad, y guiados en el orden teórico-metodológico por los “principios” planteados, han sido diseñadas algunas modificaciones que pueden ser resumidas en los siguientes cuatro elementos:
Readecuación secuencial de los ejercicios teóricos y prácticos que conforman el examen estatal, fundamentado en la teoría didáctica.
Mayor peso de las actividades prácticas (desempeño) en la evaluación, tanto por aumento del número de actividades como por el tiempo destinado a las ejecuciones.
Representación más amplia de la diversidad de habilidades y competencias objetivo de aprendizaje en la residencia, en correspondencia con las distintas funciones profesionales y las dimensiones del proceso docente educativo.
Una mirada diferente, más exigente y valorizada de las competencias investigativas en general, y del trabajo de terminación de la especialidad en particular.
De esta manera, la estructura de la evaluación de graduación de la especialidad Medicina Interna quedaría conformada por las siguientes actividades (cuadro 1).
Mediante estas actividades, la evaluación de graduación recorre las tres dimensiones del proceso docente educativo y las cuatro funciones profesionales (cuadro 2).
Discusión
Acerca de los principales elementos que caracterizan esta propuesta de evaluación de graduación se realizan los siguientes comentarios:
1. Examen teórico oral: El cambio que se propone en el examen teórico consiste en la realización del examen teórico antes de la realización de los distintos ejercicios que componen el examen práctico.
Esta modificación en la lógica actual de los exámenes teórico-prácticos propios del examen estatal correspondiente a la especialización significa romper un patrón de organización metodológica de dicha evaluación que parece muy arraigado en metodólogos, profesores y educandos, pero de dudoso basamento desde el punto de vista didáctico.
Con anterioridad hemos fundamentado que, como cualidad del proceso docente-educativo, el “nivel de asimilación” tiene que ser contemplado en la planificación y ejecución de la evaluación.4
Los llamados exámenes teóricos (ya sean escritos u orales) no pueden evaluar de manera suficiente los contenidos a un nivel productivo; no permiten evaluar el real dominio de un grupo importante de habilidades profesionales, fundamentalmente las de tipo sensoperceptual y las relacionadas con ciertos procedimientos. El nivel de aplicación o productivo solo es posible considerarlo con propiedad cuando la evaluación se sustenta o realiza a través de los exámenes de tipo prácticos.4
Al seguir esta dirección de pensamiento primero deben ser evaluados los contenidos a un nivel reproductivo (lo que ocurre fundamentalmente en los exámenes teóricos) para entonces después proceder a evaluar los contenidos a un nivel productivo (como se hace en los ejercicios prácticos).4
Igualmente, desde otra arista de la didáctica (la teoría acerca de la adquisición de habilidades) también se justifica colocar el examen oral antes de los ejercicios prácticos. Ello permitiría evaluar primero la base teórica que el educando posee, para después examinar el desempeño del residente en la ejecución de las habilidades profesionales (objeto de evaluación fundamental del examen práctico); habilidades que contienen, en su estructura, esa base teórica. Expresado de otra forma, primero se evaluaría la teoría (lo que sabe) y después se evaluaría la práctica, el desempeño (lo que hace, lo que sabe hacer).4
2. Examen práctico: Las modificaciones propuestas en este componente del examen estatal están dadas por las siguientes:
Realización por el residente de un volumen mayor de trabajo práctico en sala, durante mayor número de días. Al reconocer el carácter muestral de la evaluación, la extensión a varios dias del trabajo práctico en sala permite la observación del desempeño del residente en el manejo de una diversidad mayor de situaciones clínicas y la valoración más real del verdadero nivel de dominio de sus competencias profesionales (fundamentalmente asistenciales, pero también docentes y administrativas) para la atención integral a pacientes con variados problemas de salud.
Reintroducción de la dirección de una actividad de discusión de pieza fresca, discusión clínico-patológica o discusión diagnóstica. El “rescate” de este ejercicio cobra una importancia capital, si se tiene en cuenta que tributa a la evaluación de una habilidad profesional muy particular y relevante: el razonamiento diagnóstico; habilidad que, con personalidad propia, sirve de puente entre los momentos de recogida de la información y la toma de decisiones terapéuticas, como momentos esenciales del proceso de atención médica.7,8,9
No es suficiente el adecuado interrogatorio o examen físico del paciente, ni la adecuada lectura de los complementarios para lograr un diagnóstico certero del problema de salud del enfermo. Se necesita de una capacidad de razonamiento que posibilite una apropiada integración de toda la información disponible y permita su conección con las representaciones o modelos mentales de las enfermedades presentes (las representaciones) en el médico.10
De igual forma que este tipo de actividad está presente en el proceso formativo de los residentes, la evaluación del dominio de la habilidad de razonamiento diagnóstico debe estar representada en los ejercicios prácticos del examen estatal.
Componente trabajo de terminación de la especialidad
Aunque en el artículo 117 del “Reglamento del régimen de Residencia en Ciencias de la Salud” se establece que “… el orden en la realización de los componentes TTE y Examen Estatal será a decisión de los tribunales y el tipo de especialidad”, en la configuración temporal de la evaluación de graduación que se propone se sugiere con énfasis la realización de la presentación y defensa del trabajo de terminación de la especialidad después de los exámenes teórico y práctico del examen estatal, una vez aprobados estos.
Como se precisó antes, en varios artículos previos ha sido abordada con profundidad la importancia y el papel que puede y debe desempeñar el trabajo de terminación de la especialidad en la adquisición de las competencias investigativas del residente y contribuir con ello a la también necesaria formación de médicos investigadores; condición necesaria para la posterior obtención de categorías y grados científicos (maestrías y doctorados).5,6
Está claro que el trabajo de terminación de la especialidad no tiene como intención realizar grandes aportes prácticos o teóricos a un campo concreto de las ciencias médicas; su objetivo fundamental radica en lograr en los residentes el dominio, a un nivel de aplicación, de los conocimientos básicos o elementales relacionados con la metodología de la investigación científica. Pero también es comprensible que el desempeño del residente en el trabajo de terminación de la especialidad constituye un elemento determinante en la manera (y calidad) en que, posteriormente, el profesional estará involucrado en la actividad investigativa.
Sin pretender una excesiva competencia con el perfil asistencial, esencia indiscutible de la especialización médica, se reitera la conveniencia de establecer metodológicamente, que la presentación y defensa del trabajo de terminación de la especialidad constituya el ejercicio único que cierre la evaluación de graduación de la especialización.
En el orden operativo, el residente entregaría el informe final al menos con 10 días de antelación a la fecha planificada para el examen teórico oral, el cual se efectuaría de considerarse aprobado dicho informe por el oponente. El propio día del examen teórico, el residente debe recibir de su oponente las preguntas a responder en el acto de presentación y defensa.
Todos estos elementos contribuirían a un mayor protagonismo del perfil investigativo en el proceso formativo de la especialización, y contribuiría a eliminar la formalidad con que en ocasiones residentes, tutores y tribunales asumen este componente de la evaluación de graduación.
Con estas modificaciones a la evaluación de graduación un primer beneficio salta a la vista: se logra una certificación más real y objetiva de la competencia profesional de los educandos para el cumplimiento del encargo social, para la ejecución de las diversas tareas en la práctica real.
Adicionalmente, se reconoce el papel que puede desempeñar la evaluación de graduación concebida como una contribución de alto valor agregado al mejoramiento de la calidad del profesional egresado, al estimular un proceso formativo dirigido a garantizar la aplicación de los conocimientos; o sea, un proceso con énfasis en el desempeño, en el “saber hacer”. Recordemos que la manera en que se lleva a cabo la evaluación tiene una función determinante en la actitud del estudiante ante el estudio, en la manera en que este organiza su proceso de aprendizaje.
Aunque las adecuaciones propuestas han sido concebidas a partir de un diagnóstico contextualizado a nuestro espacio, la concepción general de la evaluación de graduación que se propone, manifestada esta concepción en los postulados o principios enunciados, puede servir para el perfeccionamiento de este tipo de evaluación en otras especialidades y en otros contextos.
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- » Recibido: 07/06/2020
- » Aceptado: 09/08/2020
- » Publicado : 15/11/2020
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