Tras el reconocimiento por parte de los receptores de membrana, el virión de los hantavirus del nuevo mundo causales de SPH se introduce y lo hace por macropinocitosis, endocitosis mediada por el receptor de clatrina o endocitosis mediada por colesterol o caveolina. El virus es transportado en endosomas tempranos y posteriormente en endosomas tardíos, donde se desacopla de su receptor debido al pH bajo del medio. Posteriormente la nucleocápside es liberada en el citoplasma y la RdRp inicia la transcripción de los genes virales y la replicación de los segmentos del ARN viral. El ARNm de las proteínas virales N y RdRp son traducidos en los ribosomas libres, mientras que la GPC es traducida en el retículo endoplásmico. Las proteínas Gn y Gc son transportadas al aparato de Golgi para su glicosilación. Se ha asumido que el ensamblaje viral se lleva a cabo en las membranas de Golgi. La migración se da a través de vesículas secretoras hacia la membrana plasmática, liberándose por exocitosis.

Los hantavirus han desarrollado múltiples mecanismos de evasión de la respuesta del interferón tipo 1 (IFN-1) del hospedero. Uno de ellos es un mecanismo transcripcional que resulta en transcripciones virales que poseen un extremo terminal 5 -monofosfatado en lugar de trifosfatado que impide su reconocimiento. Los hantavirus emplean como vehículo a las células CD para su diseminación, las células maduras e infectadas viajan a los nódulos linfáticos donde inducen una fuerte respuesta adaptativa, que consiste en la formación de anticuerpos específcos y células T CD4+ y CD8+ que reconocen epítopos de las glicoproteínas Gn y Gc. Las infecciones causadas por hantavirus resultan, aparentemente, en una producción de respuesta humoral de largo plazo. Después de la infección, las inmunoglobulinas específcas del tipo IgM e IgA se producen rápidamente mientras que el título de IgG aumenta lentamente. Tras la fase aguda se pueden detectar, mayoritariamente, anticuerpos IgM e IgA contra la proteína N. Los factores del hospedero también determinan el resultado de la infección por hantavirus. Algunos estudios determinaron que alelos específcos de HLA pueden estar asociados con severidades media o alta de la enfermedad. En pacientes con SPH infectados con Sin Nombre se encontró que el alelo de HLA-B35 estaba asociado con enfermedad severa.^20,21,22

La presentación clínica del SPH suele ser inespecífica y en la mayoría de los casos se observan manifestaciones que le sugieren a la persona una gripe. El período de incubación es de 7 a 39 días con una media de 18 días. La enfermedad es precedida por pródromos: adinamia, fiebre, mialgias, cefalea, inapetencia, decaimiento general, vómitos, dolor abdominal, en algunos casos deposiciones líquidas, 4 a 6 días previos, para luego presentar la típica dificultad respiratoria. Los síntomas de la enfermedad están caracterizados por los efectos directos del virus en el endotelio vascular, así como por la inmunopatología causada por la activación de los sistemas inmunológicos innato y adaptativo. Los síntomas y signos más comunes del SPH son: tos seca, compromiso cardiorrespiratorio con polipnea que se va haciendo importante, cianosis, taquicardia e hipotensión arterial, fiebre, escalofríos, dolores musculares, cefalalgia, inyección conjuntival en algunos casos, vómitos con dolor abdominal, acompañados de trombocitopenia, hemoconcentración, leucocitosis que puede llegar a la reacción leucemoide y desviación izquierda y la presencia de linfocitos atípicos más del 10 %. A medida que progresa se instala cuadro de shock, edema pulmonar no cardiogénico, afectación multiorgánica y lesiones hemorrágicas en algunos casos. Los autores señalan que cuando el paciente llega a una etapa de shock irreversible, la defunción es segura. El estudio radiológico del tórax revela infiltrados intersticiales a nivel pulmonar, luego verdadero infiltrado y edema alveolar y finalmente, edema pulmonar franco (figuras 2,3,4).^9,22,23,24

Algunos señalan que la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) (fig. 5) y la resonancia magnética contribuyen al diagnóstico diferencial con otros cuadros pulmonares. Las características principales de la TACAR fueron la presencia de opacidades en vidrio esmerilado (OVE) y de un ligero engrosamiento de los septos interlobulares, Se detecta también derrame pleural en algunos casos y generalmente, engrosamiento peribroncovascular.^25,26

Los autores revisados destacan 5 fases evolutivas según estudios de casos: incubación (5 a 45 días), pródromo (de 1 a 6 días) donde se presentan los síntomas, alteraciones hematológicas y de imágenes, falla cardio-pulmonar (de 6 a 9 días) donde la mortalidad es elevada, poliuria cuando empieza la mejoría (de 10 a 15 día) y convalecencia, (de 2 a 3 meses). La fase de convalecencia se distingue por mejorías en la oxigenación, la diuresis y estabilización hemodinámica.^9,22,23

A menudo es diagnosticado como neumonía atípica, síndrome de dificultad respiratoria de tipo adulto, endocarditis bacteriana con émbolos sépticos pulmonares o neumonías causadas por micoplasma, histoplasma, leptospira, Coccidiodesimmitispor Francisellatularensiso influenza. Esta confusión se debe en gran medida a que las neumonías comparten elementos clínicos y radiológicos donde el diagnóstico diferencial puede orientarse, en algunos casos, sobre la base de la historia epidemiológica.¹⁷ La hemoconcentración y la hiponatremia se observa en 80 % de los casos. Estudios de casos realizados en países latinoamericanos señalan haber encontrado trastornos de la coagulación, afectación de la función renal y hepática con aumento de las transaminasas en 86 % de los pacientes cuando el shock está establecido. La IgM e IgA específicas elevadas al 5to día como primera muestra es orientadora y positiva alrededor de 90 % de los casos. La elevación de IgG específica a partir de la segunda semana de evolución, aunque señalan los autores que a veces no hay seroconversión. La RT-RCP es de utilidad al igual que inmunohistoquímica. Demostrar el genoma viral es importante y en las investigaciones realizadas solo en 30 % fue demostrado. Es de señalar que en investigaciones revisadas hubo casos con el síndrome con seronegatividad. A pesar de que se puede hacer un diagnóstico de presunción basado en la historia clínica del paciente, la epidemiología y los hallazgos radiológicos y la confirmación del diagnóstico requiere pruebas diagnósticas específicas, como pruebas serológicas (ELISA), de transcripción inversa y PCR.^9,26,27

La epidemiología y la ecología de las diferentes regiones geográficas cobran un valor fundamental en el índice de sospecha. La transmisión de los hantavirus se considera de alto riesgo para los habitantes rurales por la mayor probabilidad de exposición a los roedores silvestres. En cambio en áreas preferentemente urbanas la trasmisión directa de persona a persona cobra fuerzas por el comportamiento humano y lugares de cantidad de personas cerrados. Se ha observado una correlación positiva entre el aumento en la prevalencia de anticuerpos contra hantavirus en roedores y la aparición de casos humanos. La seropositividad a hantavirus en humanos, sugiere que la enfermedad se puede estar presentando con manifestaciones leves y subclínicas compatibles con síndromes febriles de otras causas, debido a la circulación de un hantavirus menos virulento, como se ha propuesto en otros países de Suramérica.^9,22

El diagnóstico diferencial se realiza con otras enfermedades e infecciones virales como dengue, leptospirosis, influenza AH1N1, coronavirus, enfermedades bacterianas como neumonía grave, así como apendicitis aguda, peritonitis, sepsis, CID, púrpura trombocitopénica.

No existe un tratamiento específico ni preventivo. Los antivirales empleados no han dado los resultados esperados. Ribavirin demuestra actividad contra hantavirus in vitro y en estudios con animales. Los estudios en humanos han sido decepcionantes. Favipiravir (T-705; 6-fluoro-3-hidroxi-2-pirazinacarboxamida) es un nuevo fármaco antiviral cuyo mecanismo parece estar relacionado con la competencia con las bases de purina durante la síntesis de ARN, lo que conduce a la inhibición de la ARN polimerasa viral y causa Mutagénesis letal tras la incorporación. Ha demostrado actividad in vitro contra una amplia gama de virus de ARN. Aunque todavía se considera experimental, con respecto a los hantavirus, el favipiravir ha demostrado al menos una actividad in vitro quizás superior al Ribavirin.

Una variedad de nuevos agentes antivirales bajo investigación han demostrado actividad in vitro y algo in vivo contra los hantavirus del nuevo mundo. Estos incluyen análogos de nucleótidos tales como 1-beta-d-ribofuranosil-3-etiniltriazol (ETAR), así como derivados de N1-aril-purina. Otra rama prometedora incluye medicamentos que bloquean la integrina αvβ3, bloqueando así la entrada de los virus en sus células diana. Si bien existen varios estudios in vitro con resultados prometedores para esta clase de compuestos, actualmente no se dispone de datos en animales.^26,27

Se sigue planteando utilizar antibióticos que cubran un espectro amplio. Los casos deben ser ingresados en unidades de terapia intensiva, asistencia ventilatoria según la clínica y valores de oximetría y gasometría. Están indicados los coloides y plasma tratando de mantener un balance de volumen negativo y una PVC que son supere los 6 cms de agua. Uso de fármacos como dopamina o dobutamina, como medida preventiva del shock. Los esteroides están indicados en todos los casos, preferentemente la Metilprednisolona a dosis plenas y en infusión continua las primeras 72 h, su uso ha disminuido la letalidad.^23,28,29,30 La hemofiltración continua de alto volumen con ventilación protectora durante 6 a 12 h ha dado buenos resultados en casos reportados en Brasil. Actualmente se sigue trabajando en la elaboración de una vacuna para los casos del nuevo mundo.²⁶

La presente revisión alerta sobre los desafíos que las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes le plantean a la clínica, la medicina emergente e intensiva y a la salud pública en general con enfermedades como es el SRH. La presentación clínica suele ser inespecífica y en la mayoría de los casos se observan manifestaciones que sugieren una gripe. El diagnóstico descansa fundamentalmente en la clínica, laboratorio, radiología y la epidemiología teniendo en cuenta la situación epidemiológica cercana. La prevención y el diagnóstico precoz es lo más importante pues una vez avanzado el síndrome la letalidad es muy elevada, sobre todo en la fase de shock refractario. La hospitalización precoz y la terapéutica expuesta disminuyen la mortalidad. Es conveniente la información a todos los profesionales en este momento y a los que se dedican a la infectología clínica en centros especializados con recursos de laboratorio. La vigilancia epidemiológica es un arma importante en esta afección.